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例）○○協同組合

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例）○○株式会社

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例）技能実習１号ロ

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例）建築塗装

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羽田空港
成田空港
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例）中部国際空港セントレア

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例）NH201

実習生の国籍 *

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実習生の性別内訳

例）女性5名

当センターへの送迎依頼 *

希望する
希望しない

講習手当受け渡しの有無 *

有
無

※受け渡し有の場合は、EmailもしくはFAXで「受領書」をお送りくださいませ。

雇入健康診断依頼の有無 *

有
無

健康診断　追加検査依頼項目

例）血液型検査など

講習期間 *

例）6月23日〜7月22日

講習時間 *

例）22日講習176時間

配属予定日・時間

例）2022年8月10日　17時頃

配属方法 *

例）東京駅行きのバスに乗せてほしい。

転出先の寮の住所

例）千葉県旭市江ヶ崎394−1-101号

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